DECLARATION DE VIE COMMUNE
Je soussigné (prénom, nom), demeurant (adresse), déclare sur l'honneur vivre maritalement ou en union libre avec (prénom, nom), demeurant à la même adresse.
Déclaration faîte en présence de :
- prénom, nom (premier témoin), demeurant (adresse)
- prénom, nom (second témoin), demeurant (adresse)
A (Lieu), le 16:01:44dimanche septembre 23, 2007
Vos prénom et nom
(Signature)
Prénom et nom du 1er témoin
(signature)
Prénom et nom du 2ème témoin
(signature)